西部雏鹰特困生求助登记表

个人情况
档案编号：

注册名称：

*
管理员编码：

*

 联系电话：

*

用户密码：

*

 密码确认：

*
真实姓名：

*

 性别：

男 女

出生日期：

*

 民族：

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邮政编码：

*

 年龄：

*
地址：

家庭情况
主要成员1：

职业：

收入来源：

主要成员2：

职业：

收入来源：

监护人：

*

 职业：

收入来源：

兄弟姐妹：

家庭情况(田地
及财产情况)：

学校情况
教育阶段：

年级：

班级：

班主任：

*
班主任电话：

*

 班主任电子邮箱：

*
在校表现：

备注：

所在学校：

受助情况：
申请起始时间：

*

 申请金额/学期：

*
申请资助年限：

*
是否正在接受其
它团体的资助：
 是　　 否
申请类别：

初次申请 重新结对

申请原因：